Minha clínica pode oferecer reembolso assistido aos pacientes?

Uma prática ilegal, mas ainda muito comum. Recentemente, um familiar me ligou para me questionar sobre uma situação ocorrida ao agendar uma consulta. Ao entrar em contato com uma clínica oftalmológica a atendente, por aplicativo de mensagens, informou:

“A clínica não aceita plano de saúde, mas fazemos o reembolso assistido.”

Curioso com o termo, o familiar perguntou do que se tratava. E recebeu a seguinte explicação da atendente:

“O valor da consulta é R$ 800,00 na modalidade particular, mas na modalidade de reembolso assistido o senhor verifica quanto é o reembolso no seu convênio, e não precisa pagar nada no momento. Nós transferimos o valor do reembolso para sua conta, o senhor usa esse valor para pagar a consulta, emitimos uma nota ou recibo, o senhor apresenta ao plano de saúde e, quando receber, nos devolve.”

Soa prático, né? Para o paciente, parece ótimo e zero danoso.
Mas e para você, médico?
E para a sua clínica?

A armadilha está montada (e você é quem sai perdendo)

Já parou para pensar no que acontece se o paciente não repassar o valor do reembolso?
Ou se nem sequer solicitar o reembolso junto ao plano?

A resposta mais comum dos profissionais costuma ser:

• “Mas ela assinou um termo!”

• “Temos o contrato!”

• “Está tudo registrado no WhatsApp!”

A questão é: isso não basta.

A verdade que poucos dizem (mas a Justiça reconhece)

Emitir uma nota fiscal ou recibo confirmando o recebimento de um valor que, na verdade, não entrou no caixa da clínica, é uma simulação.

E em Direito, simular um pagamento é considerado fraude.

Se você precisar entrar com uma ação de cobrança contra esse paciente "inadimplente", saiba que os juízes frequentemente reconhecem a nulidade do negócio jurídico por simulação. Olha só essa jurisprudência:

“Prestação de serviços médico-hospitalares Ação de cobrança Sentença de improcedência Apelo da autora Improvimento Improcedência mantida, mas por outros fundamentos Contrato celebrado entre as partes com estipulação de cláusula de "reembolso assistido" Nulidade Fraude caracterizada Pretensão da autora de recebimento diretamente da ré que, na prática, não tem o condão de afastar a ilicitude da cláusula estipulada Improcedência mantida, por esses fundamentos Apelo improvido.” (TJSP; Apelação Cível 1002856-81.2020.8.26.0045; Relator (a): Mário Daccache; Órgão Julgador: 29a Câmara de Direito Privado; Foro de Arujá - 2a Vara; Data do Julgamento: 21/11/2024; Data de Registro: 22/11/2024)

No caso acima, a clínica entrou com ação de cobrança contra o paciente, alegando que as partes formalizaram um contrato de prestação de serviços, embora não tenha ocorrido o pagamento. Disse que foi solicitado o reembolso ao plano de saúde indicado pela paciente, mas os valores depositados, pelo plano, na conta da paciente, não foram repassados à clínica.

A clínica perdeu em primeira instância, recorreu da sentença e perdeu em segunda instância.

Ou seja, a Justiça entende que você assumiu o risco da irregularidade e não dá razão para quem se vale de práticas ilegais.

A verdade é que a única justificativa para que a sua clínica ofereça essa modalidade de reembolso assistido, sem receber nada no momento do paciente, é justamente o preço cobrado. A concorrência.

Mas a real é que a sua clínica médica pode sofrer altas taxas de inadimplência, em virtude de eventual recusa da operadora de plano de saúde ao reembolso ou até mesmo da má-fé do paciente em não realizar o repasse do valor para a sua clínica.

No fim, você perde duas vezes

1. Financeiramente:
Além de não receber pela consulta, se buscar a Justiça para tentar reaver o valor, terá que arcar com advogado, custas processuais e ainda pode ser condenado a pagar honorários de sucumbência.

2. Eticamente e legalmente:
Sua clínica pode ser questionada por fraude contra o sistema de saúde suplementar.

O barato sai caro

O reembolso assistido pode até parecer uma forma de facilitar a vida do paciente e flexibilizar o acesso à consulta para pacientes que a princípio não teriam condições de arcar com o custo da consulta particular, mesmo uma parte sendo reembolsável. O que não deixa de ser verdade.
Mas, para a prática médica, é uma conduta que expõe sua clínica a sérios riscos legais, financeiros e éticos.

Se a operadora de plano de saúde descobrir, pode denunciar a clínica por fraude.
Se o paciente não repassar o valor, você arca com o prejuízo e não há previsões legais consolidadas para reaver esse valor

O que fazer, então?

Aposte na transparência contratual e em orientação jurídica preventiva

Em vez de reembolso assistido, sua clínica pode:

• Oferecer reembolso regular, com pagamento antecipado e recibo para o paciente solicitar o reembolso;

• O paciente pode optar por clínicas que esteja conveniadas ao plano de saúde

• Você pode estudar a possibilidade de atender pelo menos 1 plano de saúde

• Sua clínica pode oferecer opções de pagamento parcelado ou com descontos

• Sua clínica pode ter um valor social

Seu tempo deve ser dedicado ao cuidado com o paciente e não a correr atrás de prejuízos ou processos judiciais.

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Se você é médico ou gestor de clínica e tem dúvidas sobre o reembolso assistido, ou quer regularizar o modelo de atendimento da sua clínica, não espere que o problema estoure!

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